权威专家谈骨质疏松症用药
10月20日是一年一度的国际骨质疏松日，骨质疏松症是一个世界范围的、日趋严重的健康问题，然而治疗率极低。这是因为社会各界对骨质疏松症的认识不足、重视不够、治疗不规范。在此之际，我们特利用“西药中药”两块版面，请骨质疏松症权威专家，为大家谈一下规范的治疗。
一直以来，我们对骨质疏松症的发病不重视、治疗不规范，严重影响了许多老年人的生活质量。日前，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制订了《骨质疏松诊治指南》，建立了骨质疏松症的诊断和治疗规范。
尽早采取正规治疗，不仅可以改善腰酸背痛的症状、延缓骨量丢失、增加骨密度，还可以间接减少发生骨折的危险。
钙剂和维生素D是基本用药
骨质疏松症的预防和治疗策略，包括了基础措施和药物治疗。在基础措施中，包括加强饮食、注重运动、避免不良生活习惯、防止跌倒等，还有重要的一项就是服用基本补充剂，即钙剂和维生素D。
适量增加钙摄入，可减缓骨的丢失、改善骨矿化。我国营养学会推荐成人每日摄入800毫克钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为1000毫克，但是我国老年人平均每日从饮食中获取钙仅约400毫克，因此还应补充500毫克—600毫克，相当于2袋牛奶提供的钙量。
维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或者加重骨质疏松。适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。而且，维生素D还能增加老年人肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒的危险、降低骨折的风险。
成人每日摄入维生素D应大于200单位，年轻人因为经常晒太阳，做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照、摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400单位—800单位/天。使用期间应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
抗骨吸收药物只需用一种
如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物，和促进骨形成的药物等。
抗骨吸收药物，主要有4类，使用时应根据患者年龄、性别、发病因素、合并症状及禁忌症，选择其中一种。
双膦酸盐类，可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明，阿仑膦酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的危险。有极少数病人服用后发生药物反流或食道溃疡，因此，为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应在早晨空腹，以200毫升清水送服；用药后30分钟内不能进食，以免影响药物吸收；30分钟内不能平卧，以免增加食道不良事件。因此，有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用；肾功能不好者禁用。
降钙素类，可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂两种，使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。
选择性雌激素受体调节剂，只用于女性患者，能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，故不增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险。少数患者服药期间会出现潮热等更年期症状，并有轻度增加静脉栓塞的危险性，因此潮热症状明显的围绝经期妇女、有静脉栓塞病史，以及有血栓倾向者禁用。
雌激素类，只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明，雌激素能降低骨质疏松症患者骨折的发生危险。尤其适用于有更年期症状的女性患者。有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用，患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用。
促骨形成药应小剂量用
促进骨形成的药物主要指甲状旁腺激素，用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时，有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是大剂量使用时，反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般不超过18个月。治疗严重骨质疏松时，可首先使用促进骨形成的药物，以后改用抑制骨吸收的药物。用药期间要注意监测血钙水平，防止高钙血症的发生。但是此类药物目前市场上还比较少。
氟化钠也具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折。
适当剂量的活性维生素D能促进骨形成、抑制骨吸收，对增加骨密度有益；还能增加老年人的肌肉力量和平衡能力。而普通维生素D，需通过肝、肾活化后，才能发挥作用，老年人往往肝、肾功能减弱，因此更适宜选用活性维生素D。▲
治骨质疏松症不只是补钙
北京协和医院妇产科教授 徐 苓
专家小传
徐苓，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员。北京协和医院妇产科教授，博士生导师，协和医科大学教授。
高危年轻人应吃药预防
人们通常以为，骨质疏松症是老年人的疾病，殊不知，在年轻时，危险就已经潜伏在你周围了。
北京协和医院内分泌科孟迅吾教授、夏维波副教授接受《生命时报》记者采访时说，人骨头的积累，在25—30岁之间，会达到最大骨量即骨峰值。因此，可以说，人老以后会不会得骨质疏松，什么时候得，或者骨质疏松的程度，和儿童、青年时期骨头的生长息息相关，要注重这个时期的预防。
而且，某些特殊类型的骨质疏松，包括不明原因的特发性骨质疏松，和因某些疾病或药物引起的继发性骨质疏松，会发生在某些年轻人，甚至青少年身上，例如库欣综合征、甲亢、甲旁亢等内分泌疾病，或者接受特殊的药物治疗，如长期服用激素类药物，导致其发生骨质疏松的可能性很大。虽然这种情况发生率很低，但对患者影响时间长、危害严重。
孟教授说，原发性骨质疏松，一般是发病以后才开始用药，而继发性骨质疏松，则应当提前用。比如年轻的乳腺癌患者，内分泌治疗会影响女性激素的水平，发生骨质疏松的风险很高，可以“防患于未然”，即尽早补充钙剂和维生素D，再辅以必要的骨密度测定，适时开始使用抗骨质疏松药物治疗。
另外，这些病人在选用抗骨质疏松药物治疗时，一定不能乱用，否则还会导致原发病恶化。例如，患有雌激素相关性肿瘤者，如患有乳腺癌、子宫内膜癌时，就不能选用雌激素类药物。因此说，虽然现在大多数治疗骨质疏松的药物，毒副反应都很小，但还是要在医生的指导下使用，避免发生不良反应。
夏维波说，对于这类年轻人骨质疏松的药物治疗，和原发性骨质疏松相似，都要使用钙剂和维生素D。但是由于青少年正处于生长发育期，在使用抗骨吸收的药物，及促进骨形成的药物时，要非常谨慎，一般来说，只使用经过严格临床验证的、相对安全、对骨骼的生长发育无不利影响的药物，如活性维生素D或部分双膦酸盐类药物。而且，对于青少年骨质疏松症的诊断和用药时机的选择，也和老年人的骨质疏松不一样，其诊断需要将骨密度与同龄人骨量平均值相比，如果低于2.0个标准差，就可以认为存在骨质疏松，而老年人骨质疏松的诊断和开始用药的标准，是与青年人骨量最高时的骨密度的平均值相比，降低2.5个标准差。
当然，一些不良的生活习惯也可能诱发继发性骨质疏松，如嗜酒、过度吸烟等。“在门诊上，我曾经接收过很多年轻的骨质疏松病人，小的只有20多岁。究其原因，大多都是因为有不好的生活习惯，所以年轻人对骨质疏松也依然要提高警惕！”孟教授强调。▲
专家小传
孟迅吾，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会名誉主任委员、北京协和医院内分泌科主任医师、教授、博士生导师。
骨质疏松风险测试
为帮助人们判断自己是否是骨质疏松的潜在患者，国际骨质疏松基金会设计了“一分钟风险测试”，通过回答下列问题，来判断是否应该用药、如何用药：
1．您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折的情况？
2．您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？
3．您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？
4．您的身高是否降低了3厘米？
5．您经常过度饮酒吗？
6．您每天吸烟超过20支吗？
7．您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）
8．女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？
9．女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经吗？（除了怀孕期间）
10．男士回答：您是否有性功能障碍或缺乏性欲等症状？
如果任何一道问题的答案为“是”，表明有患骨质疏松的危险，应咨询医生是否需要进一步检查，必要时开始预防性用药；
如果两个以上答案为“是”，即为骨质疏松的高危人群，应去医院做检查，必要时开始抗骨质疏松治疗；
如果大部分或全部答案为“是”，您可能已患有骨质疏松症了。▲
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