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肾功能不全的治疗原则 shengongnengbuquan
慢性肾功能不全的治疗原则
1、 积极治疗原发病：引起慢性肾功能不全的原因我国依次为原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
2、 去除加剧肾衰的可逆因素，其可逆因素如下：
1） 血容量不足：有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大
2） 感染：常见的是呼吸道感染 |
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3） 尿路梗阻：最常见的是尿路结石
4） 心力衰竭和严重心律失常
5） 肾毒性药物：如氨基甙类抗生素（庆大）、造影剂应用
6） 急性应急状态：如严重创伤、大手术
7） 血压波动：血压过高或过低
8） 高钙血症、高磷血症或转移性钙化
3、 合理的饮食疗法
1） 优质低蛋白饮食
Cr>177—265mmol（2—3mg/dl）、GFR<50mol/min，必须进行适当的蛋白限制，当GRF<25ml/min时，BuN达28.56mmol/l（80kg/dl），予以低蛋白饮食，使Bun降至21.42mmol/老（60kg/dl）以下，症状往往改善。选择含蛋白低的淀粉类食品：如觉饥饿，可食芋头、甜薯、马铃薯、苹果、莲藕粉、淮山粉、红白萝卜。要求60%以上的蛋白质必须是高生物价优质蛋白（富含必须氨基酸EAA的蛋白）如鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼等。尽可能少食植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品、硬果等，因其含非必须氨基酸多。可部分采用表淀粉（澄面）作主食以代替大米、面粉（每100g麦淀粉含蛋白质约0.25~0.6g）。慢性肾衰病人蛋白质摄入量。
Ccr（ml/min） Scr（mmol/ l） BuN（mmol/l） 蛋白质入量（g/d）
20—40 265—354（<4mg/dl） <14（40mg/dl） 40—45
10—20 354—707（4—8mg/dl） 14—25（40—70mg/dl） 30—40
5—10 707—1061（8—12mg/dl） 25—36（70—100mg/dl） 30
< 5 >1061（>12mg/dl） >36（>100mg/dl） 20—30
联合EAA疗法 20
蛋白质入量20g/d，只适用于重症尿毒症病人短期（1—3w）应用或合用
EAA疗法或合用а—KA（а—酮酸）疗法。
LPD+EAA：EAA如肾安（八种左旋EAA+L-组氨酸250ml ivgtt qd 1ml/min（防止呕吐），LPD+2—KA：2—KA（含有10种氨基酸，其中5种EAA酮酸型，开同（肾灵片）4#—8# tid，高钙血症忌用低蛋白饮食一般按0.3—0.5g/kg.d给予，EAA/KA一般按0.1—0.2/kg.d给予。
2）低磷饮食
如Ccr≤ 50ml/min，Scr> 266mmol/l，即使血磷正常，亦应开始低磷饮食。每日小于600mg。每克蛋白质含磷15mg。应避免进食富含磷的蛋白质饮食，如干酪、奶油、牛奶、鸡蛋、肉类特别是脑、肾、沙丁鱼等。
蛋白质入量20g/d，只适用于重症尿毒症病人短期（1—3w）应用或合用EAA疗法或合用а—KA（а—酮酸）疗法。
LPD+EAA：EAA如肾安（八种左旋EAA+L-组氨酸250ml ivgtt qd 1ml/min（防止呕吐），LPD+2—KA：2—KA（含有10种氨基酸，其中5种EAA酮酸型，开同（肾灵片）4#—8# tid，高钙血症忌用低蛋白饮食一般按0.3—0.5g/kg.d给予，EAA/KA一般按0.1—0.2/kg.d给予。
3） 热量的摄入
热量的来源主要是碳水化合物和脂肪供应，其比例为3：1。摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.5KJ/Kg（30Kcal/kg.d）约8.4MJ（2000KCal/d）。1J=0.24Cal，1Cal=4.18J。多食人造黄油、植物油和食糖
4) 适量的维生素和微量元素（补充铁和锌）的饮食，叶酸5mg/d，维生素C 0.1/d，维生素B6 5—10mg/d，葡萄糖酸锌25mg，每日三次。CRF病人，体内维生素A水平升高，不须补足，因CRF病人1、25（OH）2O3下降，导致钙磷代谢紊乱因此须补充罗钙全0.25μg/d，并据血钙水平进行调整。
5） 其他
1、钠的摄入：多数病人（尤其是水肿、高血压、少尿者），每日食盐2.5—3g左右，以次为基数，按病情调整。
2、 钾的摄入：低钾血症一般以10%氯化钾15—30ml+5%—10%GS1000ml（钾浓度为20—40mmol/l相当于氯化钾1.5—3g/l）钾浓度一般不超过40mmol/l，即含0.3%氯化钾溶液，最高浓度为60mmol/l。 静脉补钾宜缓慢滴注，速度以每小时20mmol以内为主，一般每日40—80mmol，相当于氯化钾3—6g，一日不多于200mmol。每日尿量大于700ml，每小时尿量大于30ml，则补钾较为安全，低血钾时，可口服钾盐，每日3g左右作为基线，按血钾水平可以调整，尿量大于1000ml无需限K+。
4、 对每日尿量大于1000ml而又无水肿者，不限水，无尿者（透析）每日给水1kg。水肿伴 稀释性低钠血症，尿少、水肿、心衰者，每日饮水量=前一天尿量+500ml
5、 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
1） 钠、水平衡失调
①无水肿者，不需禁盐，低盐即可。
②有水肿者，应当限盐和水。如水肿严重，可试用速尿20mg，tid，已透析者，应加强超滤。
③如钠、水失调而造成严重情况，常规方法无效，应紧急行透析疗法。
2） 高钾血症
如血K+>6.5mmol/l，ECG示U波，甚至肌无力，须紧急处理。
①拮抗作用
10%葡萄糖酸钙20ml+50%GS20ml iv ST
②使血K+从细胞外转至细胞内，先用5%碳酸氢钙100ml iv，5分钟推完。然后用 50%GS50—100ml+RI6—12U静脉注射。
③透析疗法：立刻进行。
3） 代酸
如酸中毒不严重，可服碳酸氢钠1—2g，tid如CO2CP <13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将 CO2CP 提高到17.1mmol/l。每提高CO2CP1mmol/l，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。
4） 钙磷平衡失调
应于慢肾衰（CRF）的早期便应防治高磷血症。主要包括限制磷的摄入，服磷结合剂和透析降磷。如进餐时，口服碳酸钙2g，tid。如血磷不高时，血钙过低可以口服葡萄糖酸钙1g，tid。如钙磷乘积升高>50时，肾功能衰竭患者死亡相对危险指数明显升高，因此严格控制血磷，使钙磷乘积低于50，有助于继发性甲旁亢的纠正和患者寿命的延长。
5） 对症处理（尤其是高血压的控制，利尿剂的应用，纠正贫血）目前一般认为ACEI可以延缓肾功能恶化的进展，其机制主要为该剂能作用于肾小球出入球小动脉，使其扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉，因而降低小球内的压力，减少系膜基质的增殖和发生硬化。
用药头两个月SCr可轻度上升（≤30%）为正常反应，勿停药，但是如果用药过程中SCr上升过度（升辐大于30~50%）则为异常反应，提示肾缺血。出现后一种情况时，应停用ACEI，假如肾缺血能被纠正至SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则，不宜再用。
据报道，ARB在临床应用疗效接近于ACEI，主张应用于对ACEI明显不能耐受的患者。其对于血压正常的CRF患者，两者仍然延缓肾功能损害，说明其疗效不依赖于降压作用。肾动脉狭窄，血容量不足，使用非淄体类抗炎药，严重肾功能减退等患者应尽量避免使用。对SCr大于264μmol/L的患者一般不使用ACEI，除非特殊情况如肾病综合征时蛋白尿。如长期使用ACEI过程中SCr缓慢升高到265μmol/L，应继续使用，中断治疗SCr水平不会降低，血压却可能迅速升高，肾功能继续恶化。（用药头两月，宜每1~2周检测SCr及血钾）。
ACEI和ARB使用过程中可出现血钾升高，一般平均升高0.4mmol/L，血钾升高达6~8mmol/L以上罕见，但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高，当血钾水平高于5mmol/L时应避免使用。ACEI使用过程出现咳嗽换用ARB。
第三代双氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）氨氯地平、拉西地平对延缓肾功能损害有一定疗效，但远不如ACEI及ARB明显。CCB保护肾功能机制：1、抗氧化作用2、对抗去甲肾上腺素、AngⅡ等缩血管作用。3、减少肾组织钙盐沉积。4、抑制血小板的活化和聚集、抑制血小板活化因子、TXA2的合成，从而减轻肾功能损害。SCr大于1.8-2mg/dl,GFR小于25ml/min,噻嗪类利尿剂常常无效而选用袢利尿剂。
6、透析与肾移植
透析疗法可替代肾脏的排泄作用，但不能代替内分泌和代谢功能，CRF者SCr大于707μmol/L，具有尿毒症症状，便应透析。血透与腹透疗效相近，但各有优缺点。儿童、心血管功能不稳定者、老年人、糖尿病肾病、A-V内瘘有困难者适用于腹透，并发症主要是腹膜炎、腹胀等。
肾移植以15到45岁最为合适，需要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上选择供肾者，移植肾成功的标志主要是术后尿量的变化。肾移植后长期应用免疫抑制剂激素(pred)、CsA和或AZa等。
7、清除肠道毒物
a、口服析清：析清（包醛氧淀粉）、爱西特。
b、肠道透析：银花30克、菊花30克、红花30克、煅牡蛎60克，高位灌肠250ml BID附子9克、生大黄9-30克、牡蛎60克煎成150ml，保留灌肠Qd
8、中医中药辨证论治
如大黄，肾衰宁、尿毒清、金水宝（冬虫夏草）等的应用 |
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